Riportare nello spazio libero sottostante:

1)Intermediario di Sezione A, B o D attualmente rappresentato; 2) Impresa di assicurazioni attualmente rappresentata dall'intermediario A, B o D; 3) Sede dell'Intermediario rappresentato; 4) Sede della Direzione Generale dell' Impresa rappresentata; 3) Propria posizione professionale di E (Sub Agente) ( collaboratore III Gruppo) ( Altro ... da specificare); 4) Indirizzo propria sede; 5) Numero di iscrizione al RUI; 6) Da quanti anni in attività; 7) rami tecnici per i quali viene maturata una particolare specializzazione e per la quale esiste disponibilità alla relazione commerciale.